Geðheilbrigðisþjónusta við börn frá 0-18 ára

Þekking sem hefur komið fram á síðustu árum og áratugum um heilaþroska barna og afleiðingar streitu og áfalla í bernsku hefur sýnt á ótvíræðan hátt að streita og áföll í bernsku hefur langvarandi áhrif á heilsu og velferð einstaklingsins til framtíðar. Það er því mikilvægt að þau börn sem sýna einkenni geðheilsu- og/eða tilfinningavanda fái viðeigandi snemmtæka íhlutun til að minnka þjáningu, veikindi og kostnað sem hlýst af því að vanrækja þennan hóp.

Íslenskt samfélag hefur þurft að sætta sig við að börn með geðheilsuvanda bíði eftir úrræðum mánuðum og jafnvel árum saman.

Skýrsla Ríkisendurskoðunar frá febrúar 2016 um geð- heilbrigðisþjónustu við börn og unglinga sýnir napurlegan veruleika sem þessi hópur býr við. Í skýrslunni kemur fram að um 718 börn biðu sér- og ítarþjónustu vegna geðheilsuvanda undir árslok 2015.

Í þessum hópi sem beið voru rúmlega 390 börn sem biðu eftir þjónustu þroska- og hegðunarstöðvar Heilsugæslunnar, 120 börn biðu eftir þjónustu BUGL (Barna og unglingageðdeild LSH) og 208 börn biðu eftir þjónustu Greiningar- og ráðgjafastöðvar ríkisins. (1)

Geta má þess að í skýrsluna vantar umfjöllun um úrræði fyrir yngri börn önnur en þau sem áðurnefndar stofnanir sinna, s.s. Miðstöð foreldra og barna og teymið Foreldrar – meðganga – barn (FMB) á göngudeild geðdeildar Landspítalans, sem sinna fjölskyldum á meðgöngu og ungbarnafjölskyldum sem eiga við geðheilsu- og tilfinningavanda að stríða. Þegar þetta er ritað bíða samtals um 50 fjölskyldur eftir þessum úrræðum.

Börn eru í örum vexti og fara í gegnum mikilvæg og margvísleg þroskaverkefni á hverjum tíma. Þau þurfa skjót viðbrögð umhverfisins ef eitthvað fer úrskeiðis í því ferli. Taugakerfi þeirra og tilfinningar eru viðkvæmar fyrir álagi svo börn eiga ekki að bíða á biðlistum eftir þjónustu.

Dýrkeyptur sparnaður
Þetta er dýrkeyptur veruleiki fyrir okkar smáu þjóð þegar litið er til framtíðar þessara einstaklinga, þjáningar þeirra og fjölskyldna þeirra.

London School of Economics (LSE) gaf út skýrslu í október 2014 þar sem reiknað var út hvað það kostaði að veita ekki sérhæfða geðheilbrigðisþjónustu fyrir foreldra á með- göngu og ungbarnafjölskyldur með geðheilsuvanda. Tölurnar sem LSE setur fram eru sláandi og yfirfærðar á íslenskan veruleika m.v. 4.500 fæðingar á ári myndi bætast við 7 milljarða kostnaður á ári fyrir þjóðfélagið ef ekkert er að gert. Það sem vekur athygli er að 72% kostnaðarins er í heilbrigðiskerfi, skólakerfi og félagsþjónustu vegna barnsins til 18 ára aldurs, en 28% vegna foreldrisins. Það vekur líka athygli að talið er að þetta sé vanmat á kostnaðinum þar sem úttektin tók aðeins til foreldra með þunglyndi, kvíða eða geðrof. Ekki var hægt að meta kostnað vegna átraskana, áfallastreitu, persónuleikatruflana eða áráttu og þráhyggju þar sem áhrif þessara geðraskana hjá foreldrum í fæðingarferli hafa ekki verið jafn mikið rannsökuð. (2)

Bretar hafa gert þverpólitískt samkomulag um uppbyggingu geðheilbrigðisþjónustu fyrir foreldra í fæðingarferli og börn þeirra að tveggja ára aldri. (3)

Þegar kemur að íslenskum foreldrum með geðrænan vanda á meðgöngu og ungbarnafjölskyldum með geðrænan vanda og/eða tilfinningavanda eru engin sérhæfð úrræði á föstum fjárlögum. Slík úrræði hafi verið byggð upp að frumkvæði fagfólks í heilbrigðiskerfinu okkar sem hefur séð knýjandi þörf fyrir slíka þjónustu. Ég auglýsi eftir stefnumótun íslenskra stjórnvalda í þessum efnum.

Mikilvægi fyrstu áranna Frá getnaði og fyrstu tvö árin er lagður mikilvægur grunnur að framtíðarheilbrigði og velferð einstaklingsins.

Á þessum tíma er heilinn í örustum vexti og þetta er viðkvæmasta mótunarskeið hans. Við fæðingu er heili barns orðinn 50% af fullorðinsstærð og á fyrstu tveimur árunum verða til 75% af öllum þeim heilavef og heilabrautum sem við höfum á fullorðins- árum. Þetta tímabil skiptir sköpum varðandi þroska mikilvægra eiginleika og skynjunar, s.s. sjón, heyrn, tilfinningastjórnun, málþroska, félagslega færni, hugtakaskilning og skilning á tölum. (4)

Á þessu tímabili verða einnig til vanabundin viðbrögð við aðstæðum (Habitual way of responding), t.d. við hverju maður býst frá öðru fólki, svokölluð kjarnaviðhorf (internal working models). Áföll, s.s. að verða vitni að heimilisofbeldi á fyrstu tveimur árunum, hafa sérstaklega slæm áhrif á hugræna getu og áhrifin eru enn til staðar við 2,5 og 8 ára aldur jafnvel þegar búið er að taka tillit til félagslegra aðstæðna, greindarvísitölu móður, örvun á heimilinu og erfiðleika við fæðingu. (Enlow, et al., 2012).

Fleiri og fleiri fræðimenn gera sér grein fyrir því að fyrstu árin eru gríðarlega mikilvægur gluggi fyrir snemmtæk inngrip með réttri íhlutun og skv. James Heckman Nóbelsverðlaunahafa í hagfræði hefur verið sýnt fram á að snemmtæk inngrip í lífi einstaklinga eru langáhrifaríkust og skila þjóðfélaginu mestum árangri, m.a. í formi hagvaxtar. Í umsögn Nóbelsverðlaunanefndarinnar var Heckman lýst sem „the world’s foremost researcher on econometric policy evaluation.“ (5)

Í raun er ávöxtunarkúrfa hagfræðingsins algjörlega samhliða kúrfunni sem lýsir heilaþroska barna og hversu mótanlegur heilinn er á hverju vaxtarskeiði. Hér að neðan er línurit frá Harvard University sem sýnir að eftir því sem gripið er fyrr inn í þarf minna til að hafa áhrif á heilaþroskann:

Vöxtur og mótanleiki heilans minnkar með aldri og meira þarf til að hafa áhrif á líðan og þroskaferil. (6)

Þess má líka geta að nú er vitað að á eftir frumbernskunni er annað mesta vaxtarskeið heilans á unglingsárunum og að heilinn er ekki fullmótaður fyrr en við 24 ára aldur. Komið hefur í ljós að það myndast nýjar heilafrumur og taugabrautir alla ævi, en það hægist á þessum ferli við hækkandi aldur eins og myndin sýnir. Það skilar því mestu að grípa sem fyrst inn í þegar þörf krefur.

Afleiðingar áfalla í æsku
Í Bandaríkjunum 1995-1997 var gerð ein umfangsmesta rannsókn á afleiðingum áfalla í bernsku sem gerð hefur verið og nefnd hefur verið ACE (Adverse Childhood Experiences) rannsóknin. Heitið mætti þýða sem: Skaðleg reynsla í bernsku. Þessi merka rannsókn sýndi að 10 algengustu erfiðleikar sem fólk lýsti í bernsku var reynsla sem barn verður fyrir í nánum tengslum og oft innan veggja heimilisins. Þessi tegund erfiðleika hefur verið nefnd á ensku relational trauma sem mætti þýða sem áföll í nánum samböndum. Þessi rannsókn hefur nú verið endurtekin í fjölda Evrópuríkja og Kína og niðurstöður sýna endurtekið að slík áföll í æsku auka líkur á geðrænum sjúkdómum og einnig líkamlegum sjúkdómum síðar á ævinni. Þetta hefur verið kallað hinn þögli faraldur vegna þess hversu alvarlegar afleiðingarnar eru.

Ef barn upplifir fjórar eða fleiri eftirtaldar áfalla- eða streitubundnar aðstæður í æsku aukast marktækt líkur á geðrænum vanda og líkamlegum sjúkdómum, t.d. hjarta- og æðasjúkdómum, krabbameini, langvinnum lungnasjúkdómum, einnig aukast líkur á áhættuhegðun, fíknisjúkdómi og ótímabærum dauða.

líkamlegt ofbeldi
andlegt ofbeldi
kynferðislegt ofbeldi
líkamleg vanræksla
tilfinningaleg vanræksla
foreldri með alkóhólvanda
heimilisofbeldi
fjölskyldumeðlimur í fangelsi
fjölskyldumeðlimur með geðrænan sjúkdóm
foreldramissir

Niðurstöður ACE rannsóknarinnar sýna línulegt samband á milli fjölda áfalla í æsku og versnandi heilsufars síðar á ævinni. ACE stigafjöldi hefur því mikla heilsufarslega þýðingu og hefur verið líkt við kólesterólgildi sem tengist líkum á hjarta- og æðasjúkdómum. Ef ACE stig eru fjögur eða fleiri þá fjórfaldast líkur á langvinnum lungnasjúkdómum og tvöfaldast líkur á hjarta- og æðasjúkdómum og krabbameini. Ýmsir aðrir sjúkdómar aukast einnig, s.s. geðrænir sjúkdómar og lifrarsjúkdómar og einnig er lyfjanotkun aukin. Ef ACE stigafjöldi er 6 eða meira styttir það ævina um 20 ár. (7)

Sýnt hefur verið fram á að það er hægt að minnka neikvæðar afleiðingar áfalla og streitu hjá börnum. Góð samstilling foreldris og barns í samskiptum minnkar streituhormón í munnvatni barnsins (M.Muller et al 2015) og því er mikilvægt að styðja foreldra til þess að sinna hlutverki sínu vel. Það er mál okkar allra að gera samfélag okkar barnvænna og styðja við foreldra til að gera þeim kleift að sinna hlutverki sínu sem allra best og gefa kost á stuðningi og viðeigandi meðferð á öllum þjónustustigum þegar þess er þörf. Það þarf þorp til að ala upp barn!

Það fylgir því samfélagsleg ábyrgð að búa yfir þeirri þekkingu sem hefur komið fram á síðustu árum og áratugum um heilaþroska barna og afleiðingar streitu og áfalla í bernsku á framtíðar heilsu og velferð einstaklingsins. Ég kalla eftir ábyrgð stjórnmálamanna að bregðast við þessari þekkingu með því að byggja upp viðunandi geðheilbrigðisþjónustu fyrir börn frá 0 til 18 ára aldurs og láta þau ekki vera á biðlistum. Biðlistar eru óásættanlegir, börn geta ekki beðið.

Ég skora á stjórnvöld að sinna ótvíræðri skyldu sinni við börn samfélagsins með því að fjárfesta skynsamlega í þessum málaflokki á öllum stigum þjónustukerfisins frá grunnþjónustu heilsugæslunnar, til sér- og ítarþjónustu á 2. og 3. stigi kerfisins. Það mun kosta margfalt meira að vanrækja þennan hóp. Ef þetta sinnuleysi stjórnvalda heldur áfram munum við sem þjóðfélag tapa stórkostlegum fjármunum í auknum kostnaði í heilbrigðis-, félags- og menntakerfi okkar í framtíðinni auk þess sem það veldur óbætanlegu tjóni í formi þjáningar þeirra barna og fjölskyldna sem eiga í hlut.

Anna María Jónsdóttir, geðlæknir

Heimildir: